Username*	Minimal 4 karakter, max 10 karakter.
Password *
Ketik Ulang Password *
Nama Lengkap*
Email*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*	Tanggal 12345678910111213141516171819202122232425262728293031   Bulan 123456789101112   Tahun 1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998
Jenis Kelamin*	Wanita Pria
Alamat*	Jalan, RT, RW Kelurahan Kecamatan Kota
Kode Pos*
Telepon*

*harus diisi.